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人民網(wǎng)北京6月3日電 （記者杜燕飛）銀保監(jiān)會2日發(fā)布《關(guān)于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的通知》（以下簡稱《通知》）。根據(jù)《通知》，惡意壓價競爭或承保價格低于成本、夸大宣傳、虛假承諾、拖賠惜賠等行為將被重點查處。
城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險項目，業(yè)內(nèi)俗稱“惠民保”，是指由地方政府及相關(guān)部門指導(dǎo)、保險公司商業(yè)運作、與基本醫(yī)保銜接的地方定制型補充醫(yī)療保險。
近年來，這一保險業(yè)務(wù)快速增長。據(jù)銀保監(jiān)會相關(guān)部門負責人介紹，去年共有23省82個地區(qū)179個地市推出城市定制型醫(yī)療保險項目，累計超4000萬人參保，保費收入超50億元。
但目前大多數(shù)“惠民?！表椖縿倖?，業(yè)務(wù)模式、保障責任、費率水平、增值服務(wù)等仍在探索之中，也存在一些問題：部分地區(qū)保障方案數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不足、缺乏風險測算，并未結(jié)合當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展、醫(yī)療費用水平、基本醫(yī)保政策、投保規(guī)模等基本要素，也未充分利用既往醫(yī)保數(shù)據(jù)進行精算定價；部分承保公司業(yè)務(wù)經(jīng)驗、風控能力不足，服務(wù)水平參差不齊，可持續(xù)服務(wù)能力不強。
為此，《通知》從強化依法合規(guī)、壓實主體責任、明確監(jiān)管要求、加強行業(yè)自律等4方面對“惠民保”業(yè)務(wù)進行了規(guī)范。
在強化依法合規(guī)方面，《通知》要求，保險公司按照商業(yè)保險經(jīng)營規(guī)律和市場化原則，科學合理制定保障方案。規(guī)范業(yè)務(wù)開展，提高管理服務(wù)效率和風險控制能力。
在壓實主體責任方面，《通知》明確，保險總公司對開展定制醫(yī)療保險業(yè)務(wù)負管理責任，須審核保障方案和承保產(chǎn)品，加強統(tǒng)一管理，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，完善內(nèi)部問責機制。
在明確監(jiān)管要求方面，《通知》指出，加大日常監(jiān)管力度，對低價惡性競爭、虛假宣傳等違規(guī)行為重點查處，維護市場秩序，保障業(yè)務(wù)平穩(wěn)運行。
在加強行業(yè)自律方面，《通知》鼓勵行業(yè)協(xié)會發(fā)揮自律組織作用，積極參與屬地保障方案擬定，探索建立定制醫(yī)療保險服務(wù)規(guī)范，搭建行業(yè)交流平臺。
《通知》還強調(diào)，保險公司開展定制醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，應(yīng)因地制宜，保障方案體現(xiàn)地域特征，契合當?shù)厝罕妼嶋H醫(yī)療保障需求。鼓勵將醫(yī)保目錄外醫(yī)療費用、健康管理服務(wù)納入保障范圍。
“《通知》鼓勵保險行業(yè)積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，有效發(fā)揮市場機制作用，對定制醫(yī)療保險的保障方案制定、經(jīng)營風險、業(yè)務(wù)和服務(wù)可持續(xù)性以及市場秩序等方面提出明確要求，保護好保險消費者合法權(quán)益，滿足人民群眾多樣化個性化醫(yī)療保障需求?！痹撠撠熑吮硎?。
對于消費者關(guān)注的“惠民保”可持續(xù)性問題，該負責人指出，保險公司應(yīng)遵循商業(yè)健康保險經(jīng)營規(guī)律，實行市場化運作，按照持續(xù)經(jīng)營和風險可控原則開展定制醫(yī)療保險相關(guān)業(yè)務(wù)。銀保監(jiān)會派出機構(gòu)應(yīng)注重對新業(yè)務(wù)、新模式的動態(tài)跟蹤，加強與地方相關(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)，加大監(jiān)管工作力度，維護市場秩序，保護消費者合法權(quán)益。
針對目前一個城市出現(xiàn)多個“惠民?！碑a(chǎn)品的現(xiàn)象，該負責人表示，城市定制型醫(yī)療保險的地域特征很強，應(yīng)該堅持“一城一策”的原則，保障方案應(yīng)體現(xiàn)地域特征，基于當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平、基本醫(yī)保和大病保險等有關(guān)數(shù)據(jù)，契合當?shù)厝罕妼嶋H醫(yī)療保障需求。
對于違法違規(guī)行為，《通知》表示將重點查處以下9大問題：保障方案缺乏必要的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)；未按規(guī)定使用備案產(chǎn)品或未及時報告保障方案；參與惡意壓價競爭或承保價格低于成本；違規(guī)支付手續(xù)費、經(jīng)紀費或其他費用；夸大宣傳、虛假承諾、誤導(dǎo)消費者；拖賠惜賠；冒用政府名義進行虛假宣傳；合同期間內(nèi)單方中途退出；泄露或違法使用消費者信息；其他違法違規(guī)行為等。
“下一步，銀保監(jiān)會將進一步引導(dǎo)行業(yè)發(fā)揮自身優(yōu)勢，依法合規(guī)開展定制醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，強化日常監(jiān)管，規(guī)范經(jīng)營行為，維護市場秩序，保護消費者合法權(quán)益?！痹撠撠熑吮硎?。
